Съобщавайте за странични ефекти

ДОКЛАДВАНЕ НА НЕЖЕЛАНА ЛЕКАРСТВЕНА РЕАКЦИЯ

ОПИСАНИЕ НА НЕЖЕЛАНАТА РЕАКЦИЯ: * ДАТА НА ПОЯВА НА НЕЖЕЛАНАТА РЕАКЦИЯ: *

ПЪЛНИ ИМЕНА: *

ПОЛ *

МЪЖ ЖЕНА

ГОДИНА НА РАЖДАНЕ/ ВЪЗРАСТ: *

ТЕЛЕФОН: *

E-MAIL: *

АДРЕС: * ДОПЪЛНИТЕЛНА ЗДРАВНА ИНФОРМАЦИЯ (хронично заболяване, алергия, бременност...): *

ИМЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИЯ ПРОДУКТ: *

ПРОДУКТЪТ Е ПРИЕТ ОТ: * ПРОДУКТЪТ Е ПРИЕТ ДО: *

ДНЕВНА ДОЗА: *

ПАРТИДЕН НОМЕР: *

ИЗПОЛЗВАНИ ДРУГИ ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ: *

ИЗЧЕЗНА ЛИ РЕАКЦИЯТА СЛЕД ПРЕКРАТЯВАНЕ ПРИЕМА НА ЛЕКАРСТВОТО: *

ПОЯВИ ЛИ СЕ ОТНОВО РЕАКЦИЯТА СЛЕД ПОВТОРЕН ПРИЕМ НА ЛЕКАРСТВОТО: *